Vittorio Agnoletto

La richiesta di Berlusconi di sanzionare in modo più forte i consumatori è in totale contrasto con la posizione dell’Unione Europea, che ha invitato in più occasione, esplicitamente, i governi a distinguere le politiche verso i consumatori, che devono essere improntate all’assistenza sociale e sanitaria, da quelle verso i narcotrafficanti, che devono essere contrassegnate da forti misure repressive.
L’UE pone inoltre al centro delle politiche verso i consumatori le strategie di riduzione del danno che sono l’opposto della repressione auspicata da Berlusconi. Già in occasione dell’ultima conferenza mondiale sulle droghe, organizzata dall’UNODC (l’Agenzia delle Nazioni Unite per la lotta alle droghe e al crimine organizzato, nel marzo del 2009, la posizione italiana di contrapposizione alla riduzione del danno era risultata isolata dalle scelte di tutti gli altri paesi UE.
La posizione di Berlusconi inoltre è estremamente rischiosa da un punto di vista sanitario perché è ormai accertato da decine di ricerche scientifiche che la repressione dei tossicodipendenti spinge costoro a nascondersi, a evitare i contatti con i servizi soci-sanitari e quindi favorisce la diffusione di patologie infettive come l’AIDS.
Infatti, proprio per questa ragione la Conferenza Mondiale sull’AIDS che si è svolta lo scorso luglio si è aperta con una solenne “Dichiarazione di Vienna” sottoscritta da decine di società scientifiche internazionali e da numerosissimi governi  proprio contro la punibilità dei tossicodipendenti.

– Sarkozy autorizza le “stanze del buco” e le “pipe monouso” -
Mentre in Italia vengono chiusi i progetti di riduzione del danno, in Francia vengono aperte le “stanze del buco” e vengono distribuite siringhe pulite e “pipe monouso”.
Anrs è l’Agenzia nazionale francese per la ricerca sull’Aids; nel corso di una sua assemblea a Vienna, ha annunciato grandi svolte per quanto riguarda le politiche d’Oltralpe in materia di riduzione del danno. Presto, ad esempio, come ha annunciato la ministra della Salute, saranno aperte anche in Francia le stanze per l’autosomministrazione delle sostanze, compresa l’eroina, che si sono dimostrate efficaci in molti altri Paesi. A Parigi sarà poi attivato un programma di distribuzione di “pipe monouso”, utilizzabli per fumare sostanze come crack, cocaina, e metamfetamine. Questo progetto, che inizialmente interesserà solo la capitale, è già stato attivato in Canada ed è collegato principalmente alla prevenzione di epatiti e tubercolosi, e non di Hiv. In Canada, così come in Francia, molti ex consumatori per via iniettiva già HIV positivi sarebbero infatti passati al fumare derivati della cocaina o metamfetamine. Lo scambio di strumenti infetti per l’inalazione avrebbe provocato un aumento dell’incidenza di coinfezioni con epatiti e turbecolosi in persone sieropositive.
In Francia vi e’ un governo simile per orientamento politico a quello italiano ma le scelte di politica sanitaria discendono dalla evidenze scientifiche,non da ideologie fideistiche.

Hiv e carcere: appelli nel vuoto

La conferenza si chiude con l’ennesima denuncia delle condizioni di vita delle persone HIV+ in prigione. Una denuncia che ormai si ripete ogni due anni ma che sembra lasciare totalmente indifferenti le autorità politiche di ogni Paese. Oggi in plenaria è toccato a Manfed Nowak, professore per la protezione dei diritti umani a Vienna, lanciare l’ennesimo appello. La presenza in carcere delle persone sieropositive è in costante aumento in tutto il mondo: superiore al 41% del totale dei detenuti in Sud Africa, al 21% in Indonesia, tra il 15  e il 30 in Ukraina, attorno al 10 in India, superiore al 4% in Russia . Secondo Nowak è fondamentale distinguere tra “la privazione della libertà”, connessa automaticamente con la condizione di reclusione, e invece la “privazione delle libertà e dei diritti”, che non dovrebbe verificarsi nemmeno in prigione.

Le politiche necessarie per prevenire la diffusione dell’HIV in carcere dovrebbero comprendere: informazione ed educazione, disponibilità del test e counselling, distribuzione di profilattici e prevenzione delle violenze sessuali, programmi di scambio di siringhe e disponibilità di disinfettanti (solo nel caso di assenza dei programmi di scambio di siringhe), terapie sostitutive degli oppioidi e trattamento delle tossicodipendenze e infine riduzione del sovraffollamento, realtà che riguarda oltre il 60% dei Paesi al mondo. Ad oggi i programmi di scambio di siringhe sono presenti solo in 11 nazioni tra cui la Svizzera e la Moldova, mentre le terapie sostitutive degli oppioidi sono accessibili in 40 Paesi.  E’ stato presentato come esempio il caso della Spagna, dove da metà degli anni ’90 sono disponibili ambedue i programmi (scambio siringhe e metadone) con il risultato che la prevalenza di HIV+ in carcere è passata dal 32% nell’89 al 7% nel 2009. E’ stato sottolineato il dovere di garantire terapie antiretrovirali a tutti i detenuti, ma aldilà delle parole questa possibilità riguarda pochi Paesi dell’emisfero nord…

Si chiude  Vienna la conferenza sull’AIDS tra qualche risposta e molti interrogativi.

– LO STATO  è ANCORA RESPONSABILE DELLA SALUTE PUBBLICA? -

La conferenza ha sancito l’avvio precoce delle terapie antiretrovirali, che dovranno essere prescritte non più sotto la soglia dei 200 CD4 ma già quando i CD4 scenderanno sotto i 350. Nei prossimi mesi tutti i Paesi che non l’hanno ancora fatto adegueranno le loro linee guida.
Resta invece totalmente aperta e controversa l’ipotesi (illustrata e criticata ieri dal sottoscritto in questo stesso sito) della profilassi preinfezione, ossia della somministrazione di terapie atiretrovirali a soggetti sieronegativi con comportamenti a rischio.
Discutendo e commentando questa proposta, più di un ricercatore, di fronte alle mie obiezioni, ha commentato: “dobbiamo ormai prendere atto che la prevenzione è fallita”; non resta che somministrare preventivamente le terapie ai soggetti a maggior rischio d’infettarsi.
Anche se si volesse prescindere dagli interessi espliciti delle aziende farmaceutiche, non credo sia necessario essere dei medici per rendersi conto della gravità di tali affermazioni; secoli interi di politiche di sanità pubblica verrebbero cancellate, la medicina preventiva verrebbe azzerata in nome del trionfo dei farmaci e soprattutto di chi li produce. Senza per altro bloccare l’infezione: non si può certo pensare di mettere in terapia centinaia di milioni, e forse un miliardo, di persone.
A Vienna è stato lanciato un primo sasso nello stagno nel tentativo di cambiare il paradigma fondante sul quale è nato l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità): la responsabilità degli stati verso la salute pubblica. E’ necessario aprire velocemente un confronto su questi temi innanzitutto tra gli operatori sanitari e poi nella pubblica opinione, prima che sia troppo tardi.

TERAPIE E RICERCA
In questi giorni non vi sono stati annunci clamorosi relativi alle terapie, non vi sono all’orizzonte nuove classi di farmaci; piuttosto la ricerca è orientata ad ottimizzare l’utilizzo di quelli già disponibili, a ridurre la comparsa delle resistenze e degli effetti collaterali e a studiare nuovi prodotti ma sempre interni alle famiglie farmacologiche già disponibili da anni. Anche il dibattito sul vaccino è stato sullo sfondo, per non dire quasi completamente assente, segno delle difficoltà oggettive della ricerca, difficoltà che smentiscono gli annunci eclatanti, periodicamente rilanciati da qualche ricercatore in cerca di pubblicità e da qualche giornale alla ricerca di un titolo sensazionale. Ma la mancanza di riflettori sul vaccino corrisponde anche ad una precisa strategia delle multinazionali che lavorano per trasformare l’AIDS in una patologia cronica in grado di legare per decenni milioni di persone ai loro prodotti. Questa è la ragione per la quale i finanziamenti per il vaccino sono negli ultimi anni crollati e sostenuti soprattutto dalle fondazioni caritatevoli.
Prosegue invece, lontano dai riflettori, la ricerca di base, biochimica e anche neurocomportamentale; in questo campo, molto specifico, vi sono stati ad esempio contributi interessanti per valutare l’importanza della componente infiammatoria nelle manifestazioni cerebrali dell’infezione da HIV. Una corretta comprensione di questi fenomeni potrebbe aiutare significativamente la riduzione di tali conseguenze, ad esempio integrando terapie antiretrovirali con terapie antinfiammatorie. Interessanti anche alcuni contributi su come la presenza di una situazione cronica di infezione da HIV produrrebbe un aumento dei rischi verso alcune patologie correlate in genere ad una maggiore età di 10-15 anni rispetto a quella reale della persona HIV+.  (Su questi complessi temi da settembre sarà possibile trovare materiale qualificato sul sito www.malattie-infettive.it gestito da Andrea Tomasini ).

– Tossicodipendenti e Hiv: pregiudizi da sfatare -

Anche l’autorevole rivista Lancet smentisce 12 falsi miti sulla relazione tra la tossicodipendenza e l’Hiv. Tra questi stereotipi errati, il primo è che, nel percorso di cura, i consumatori di droga non seguano le regole, non resistano a lungo e sia quindi difficile fare ricerche su queste persone, mentre diversi studi hanno dimostrato l’esatto contrario: si comportano come tutti gli altri sieropositivi. Un esempio emerge da una delle sperimentazioni sul vaccino anti-hiv: il 90% dei pazienti, che facevano uso di stupefacenti, è rimasto, ovvero si è sottoposto all’iter di somministrazione, per 36 mesi. Ancora, si crede che chi assume droghe non risponda bene ai farmaci antiretrovirali. Ciò è stato smentito dal confronto sulla sopravvivenza con i malati non tossicodipendenti, dove non sono emerse differenze significative. Altri falsi miti sono poi l’idea che ai tossicodipendenti non interessi più di tanto bucarsi in modo sicuro, con aghi nuovi; la convinzione che il metadone non funzioni; l’inevitabilità della diffusione del virus per chi continua ad assumere sostanze. Alcuni dati dimostrano infatti un calo delle infezioni da Hiv nei tossicodipendenti tra il 1998 e il 2007, proprio in presenza di politiche di riduzione del danno.
Queste ricerche confermano quanto emerso alla fine degli anni ‘90 da una ricerca finanziata dall’Unione Europea, che avevo coordinato in diversi Paesi europei come responsabile scientifico della Lila. Quella ricerca indagava la compliance (adesione) alle terapie antiretrovirali di diversi gruppi di malati ed evidenziava proprio come la condizione di tossicodipendente non fosse di per sé automaticamente un elemento destinato a peggiorare l’aderenza terapeutica.

Le discriminazioni causa di diffusione dell’AIDS tra gli omosessuali

L’Hiv tra gli omosessuali non è più considerato come un problema isolato o relativamente ristretto, quanto piuttosto come uno dei cardini dell’epidemia globale. Nei paesi poveri gli omosessuali rischiano di essere infettati 19 volte più che il resto della popolazione, tuttavia solo 1 su 5 ha accesso a progetti di prevenzione, cura e trattamenti di cui avrebbe bisogno.
«Le discriminazioni contro i gay non sono limitate ad una o più parti del mondo. Il mancato rispetto dei loro diritti umani, così come la difficile integrazione delle comunità omosessuali nei progetti di prevenzione dell’Hiv basati su evidenze scientifiche, è uno degli elementi comuni dell’epidemia in tutte le regioni del globo» – ha dichiarato Elly Katabira, presidente dell’International AIDS Society (IAS), – «In diverse parti del mondo gli uomini che fanno sesso con altri uomini sono il gruppo più colpito dall’Hiv. Anche dove il virus colpisce prevalentemente gli eterosessuali, comunque, gli omosessuali rappresentano un’ampia ma spesso dimenticata o poco considerata parte della popolazione affetta da Hiv».

Il Piano strategico dell’IAS, pubblicato di recente, richiama l’attenzione sulla necessità di fare prevenzione tra gli omosessuali, rimuovendo ogni legge o dispositivo giuridico che criminalizzi l’omosessualità e assicurando che i governi e gli organismi internazionali provvedano e contribuiscano ai servizi relativi all’Hiv per gli omosessuali.

«Quando gli omosessuali sono coinvolti in progetti sull’Aids, i casi di Hiv diminuiscono» ha dichiarato George Ayala, Executive Officer del Global Forum su Msm (men who have sex with men, cioè uomini che fanno sesso con altri uomini) e Hiv «quando i gruppi di Msm vengono stigmatizzati o ignorati, la trasmissione dell’Hiv in tali comunità cresce. Rispettare i diritti umani degli omosessuali non è solo la cosa giusta da fare, è anche un elemento essenziale di una buona politica di salute pubblica che possa significativamente ridurre le dimensioni e l’impatto dell’epidemia».

Donne e Hiv

L’analisi dei diritti delle donne rispetto all’Hiv, alla Conferenza mondiale di Vienna, ha assunto  una nuova prospettiva con la presentazione, lunedì pomeriggio, dei risultati della sperimentazione Caprisa 004. Lo studio ha proposto i primi dati che dimostrano l’efficacia di un microbicida vaginale a base di antiretrovirali nel ridurre il rischio di trasmissione dell’Hiv e di herpes genitale per via sessuale. L’esperimento ha testato la sicurezza e l’efficacia di un gel con l’1% di tenofovir tra circa 900 donne in due regioni del Sudafrica. Questi risultati positivi sono un importante passo avanti verso uno strumento che attribuisca la responsabilità della prevenzione da Hiv direttamente nelle mani delle donne.«Accogliamo positivamente le notizie dei progressi su uno strumento di prevenzione che potrebbe dare alle donne maggiore controllo sulla loro salute e sulle loro vite» ha dichiarato Julio Montaner, AIDS 2010 Chair, Presidente dell’ International AIDS Society (IAS) e direttore del B.C. Centre for Excellence in HIV/AIDS di Vancouver.
Sempre a proposito di donne, Everjoice Win (Zimbabwe) di ActionAid International ha descritto l’enorme diffusione delle violenze sulle donne e sulle bambine in tutto il mondo e ha analizzato lo stretto legame tra questi episodi  e l’Hiv. Entrambi i problemi originano dall’ineguaglianza di genere; e la violenza è allo stesso tempo causa e conseguenza dell’Hiv. Come esempio, la rappresentante di ActionAid ha evidenziato, attraverso dei dati, la maggiore probabilità di una donna sieropositiva ad essere oggetto di ulteriori violenze domestiche da parte del partner o di membri della famiglia che la stigmatizzano e incolpano della malattia. La comunità internazionale ha riconosciuto la violenza contro le donne come una violazione dei diritti umani e i trattati su questo tema stabiliscono la responsabilità degli stati di prevenire tali violazioni, punendo i responsabili e mettendo fine all’impunità.
Win ha dichiarato che gli stati non dovrebbero usare la cultura, la religione o le tradizioni come scuse per non ricondurre le violenze contro le donne nell’ambito dei diritti umani calpestati. Nel sottolineare le strategie pratiche di azione, Win ha lanciato un appello affinchè venga data priorità, con strumenti giuridici ad hoc, alla lotta contro la violenza sulle donne nei progetti contro l’Aids.