Vittorio Agnoletto

– Sarkozy autorizza le “stanze del buco” e le “pipe monouso” -
Mentre in Italia vengono chiusi i progetti di riduzione del danno, in Francia vengono aperte le “stanze del buco” e vengono distribuite siringhe pulite e “pipe monouso”.
Anrs è l’Agenzia nazionale francese per la ricerca sull’Aids; nel corso di una sua assemblea a Vienna, ha annunciato grandi svolte per quanto riguarda le politiche d’Oltralpe in materia di riduzione del danno. Presto, ad esempio, come ha annunciato la ministra della Salute, saranno aperte anche in Francia le stanze per l’autosomministrazione delle sostanze, compresa l’eroina, che si sono dimostrate efficaci in molti altri Paesi. A Parigi sarà poi attivato un programma di distribuzione di “pipe monouso”, utilizzabli per fumare sostanze come crack, cocaina, e metamfetamine. Questo progetto, che inizialmente interesserà solo la capitale, è già stato attivato in Canada ed è collegato principalmente alla prevenzione di epatiti e tubercolosi, e non di Hiv. In Canada, così come in Francia, molti ex consumatori per via iniettiva già HIV positivi sarebbero infatti passati al fumare derivati della cocaina o metamfetamine. Lo scambio di strumenti infetti per l’inalazione avrebbe provocato un aumento dell’incidenza di coinfezioni con epatiti e turbecolosi in persone sieropositive.
In Francia vi e’ un governo simile per orientamento politico a quello italiano ma le scelte di politica sanitaria discendono dalla evidenze scientifiche,non da ideologie fideistiche.

Hiv e carcere: appelli nel vuoto

La conferenza si chiude con l’ennesima denuncia delle condizioni di vita delle persone HIV+ in prigione. Una denuncia che ormai si ripete ogni due anni ma che sembra lasciare totalmente indifferenti le autorità politiche di ogni Paese. Oggi in plenaria è toccato a Manfed Nowak, professore per la protezione dei diritti umani a Vienna, lanciare l’ennesimo appello. La presenza in carcere delle persone sieropositive è in costante aumento in tutto il mondo: superiore al 41% del totale dei detenuti in Sud Africa, al 21% in Indonesia, tra il 15  e il 30 in Ukraina, attorno al 10 in India, superiore al 4% in Russia . Secondo Nowak è fondamentale distinguere tra “la privazione della libertà”, connessa automaticamente con la condizione di reclusione, e invece la “privazione delle libertà e dei diritti”, che non dovrebbe verificarsi nemmeno in prigione.

Le politiche necessarie per prevenire la diffusione dell’HIV in carcere dovrebbero comprendere: informazione ed educazione, disponibilità del test e counselling, distribuzione di profilattici e prevenzione delle violenze sessuali, programmi di scambio di siringhe e disponibilità di disinfettanti (solo nel caso di assenza dei programmi di scambio di siringhe), terapie sostitutive degli oppioidi e trattamento delle tossicodipendenze e infine riduzione del sovraffollamento, realtà che riguarda oltre il 60% dei Paesi al mondo. Ad oggi i programmi di scambio di siringhe sono presenti solo in 11 nazioni tra cui la Svizzera e la Moldova, mentre le terapie sostitutive degli oppioidi sono accessibili in 40 Paesi.  E’ stato presentato come esempio il caso della Spagna, dove da metà degli anni ’90 sono disponibili ambedue i programmi (scambio siringhe e metadone) con il risultato che la prevalenza di HIV+ in carcere è passata dal 32% nell’89 al 7% nel 2009. E’ stato sottolineato il dovere di garantire terapie antiretrovirali a tutti i detenuti, ma aldilà delle parole questa possibilità riguarda pochi Paesi dell’emisfero nord…

Si chiude  Vienna la conferenza sull’AIDS tra qualche risposta e molti interrogativi.

– LO STATO  è ANCORA RESPONSABILE DELLA SALUTE PUBBLICA? -

La conferenza ha sancito l’avvio precoce delle terapie antiretrovirali, che dovranno essere prescritte non più sotto la soglia dei 200 CD4 ma già quando i CD4 scenderanno sotto i 350. Nei prossimi mesi tutti i Paesi che non l’hanno ancora fatto adegueranno le loro linee guida.
Resta invece totalmente aperta e controversa l’ipotesi (illustrata e criticata ieri dal sottoscritto in questo stesso sito) della profilassi preinfezione, ossia della somministrazione di terapie atiretrovirali a soggetti sieronegativi con comportamenti a rischio.
Discutendo e commentando questa proposta, più di un ricercatore, di fronte alle mie obiezioni, ha commentato: “dobbiamo ormai prendere atto che la prevenzione è fallita”; non resta che somministrare preventivamente le terapie ai soggetti a maggior rischio d’infettarsi.
Anche se si volesse prescindere dagli interessi espliciti delle aziende farmaceutiche, non credo sia necessario essere dei medici per rendersi conto della gravità di tali affermazioni; secoli interi di politiche di sanità pubblica verrebbero cancellate, la medicina preventiva verrebbe azzerata in nome del trionfo dei farmaci e soprattutto di chi li produce. Senza per altro bloccare l’infezione: non si può certo pensare di mettere in terapia centinaia di milioni, e forse un miliardo, di persone.
A Vienna è stato lanciato un primo sasso nello stagno nel tentativo di cambiare il paradigma fondante sul quale è nato l’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità): la responsabilità degli stati verso la salute pubblica. E’ necessario aprire velocemente un confronto su questi temi innanzitutto tra gli operatori sanitari e poi nella pubblica opinione, prima che sia troppo tardi.

TERAPIE E RICERCA
In questi giorni non vi sono stati annunci clamorosi relativi alle terapie, non vi sono all’orizzonte nuove classi di farmaci; piuttosto la ricerca è orientata ad ottimizzare l’utilizzo di quelli già disponibili, a ridurre la comparsa delle resistenze e degli effetti collaterali e a studiare nuovi prodotti ma sempre interni alle famiglie farmacologiche già disponibili da anni. Anche il dibattito sul vaccino è stato sullo sfondo, per non dire quasi completamente assente, segno delle difficoltà oggettive della ricerca, difficoltà che smentiscono gli annunci eclatanti, periodicamente rilanciati da qualche ricercatore in cerca di pubblicità e da qualche giornale alla ricerca di un titolo sensazionale. Ma la mancanza di riflettori sul vaccino corrisponde anche ad una precisa strategia delle multinazionali che lavorano per trasformare l’AIDS in una patologia cronica in grado di legare per decenni milioni di persone ai loro prodotti. Questa è la ragione per la quale i finanziamenti per il vaccino sono negli ultimi anni crollati e sostenuti soprattutto dalle fondazioni caritatevoli.
Prosegue invece, lontano dai riflettori, la ricerca di base, biochimica e anche neurocomportamentale; in questo campo, molto specifico, vi sono stati ad esempio contributi interessanti per valutare l’importanza della componente infiammatoria nelle manifestazioni cerebrali dell’infezione da HIV. Una corretta comprensione di questi fenomeni potrebbe aiutare significativamente la riduzione di tali conseguenze, ad esempio integrando terapie antiretrovirali con terapie antinfiammatorie. Interessanti anche alcuni contributi su come la presenza di una situazione cronica di infezione da HIV produrrebbe un aumento dei rischi verso alcune patologie correlate in genere ad una maggiore età di 10-15 anni rispetto a quella reale della persona HIV+.  (Su questi complessi temi da settembre sarà possibile trovare materiale qualificato sul sito www.malattie-infettive.it gestito da Andrea Tomasini ).

Alla terza giornata della Conferenza spunta la proposta della “Profilassi pre-infezione”; prima viene presentata in una sessione affollatissima solo come un’ipotesi, ancora molto lontana, per ora sperimentata solo sugli animali, poi in un poster, tra le varie centinaia di quelli appesi nella grande hall, compare il report di un progetto già sperimantato in Africa.

“Profilassi pre-infezione” significa somministrare una terapia a persone sieronegative, quindi non infettate, ma ad alto rischio di venire in contatto con il virus a causa di propri comportamenti. Ad esempio è stato citato il caso di coppie sierologicamente discordanti, dove uno dei partner è sieropositivo e l’altro sieronegativo, o situazioni nel mondo gay ove è ipotizzata un’alta promiscuità sessuale.

I primi dati indicherebbero la capacità della terapia pre-infezione di garantire una discreta protezione contro il rischio di contrarre l’HIV, ma contemporaneamente, dopo un determinato periodo, si svilupperebbero delle resistenze che renderebbero necessario passare ad una seconda linea terapeutica, maggiormente complessa. Il soggetto sieronegativo sottoposto a terapia rischierebbe in sostanza di bruciarsi una delle possibilità terapeuttiche, e non sono molte, ancora prima di essersi eventualmente infettato. Fino a qui le osservazioni dei ricercatori.

Ma a mio modesto parere la questione principale è decisamente un’altra e di enorme rilevanza. Anzichè intervenire su comportamenti a rischio rilanciando la prevenzione  e le campagne di sensibilizzazione, si sceglie di rinunciare a provare a modificare tali comportamenti e si sceglie di somministrare terapie “pesanti” a persone sane. Oltretutto con il rischio di favorire l’idea di essere comunque protetti e quindi finendo per “sdoganare” e rendere più frequenti i comportamenti a rischio: “tanto ho ingerito il farmaco, mi proteggerà, posso fare quello che voglio”. è bene precisare che non stiamo parlando di un vaccino, che si assume una volta e garantisce per sempre  l’immunità, ma di farmaci normalmente utilizzati per la terapia di persone HIV+.

In tal modo tutti si deresponsabilizzano: gli Stati dal dover realizzare interventi preventivi e i singoli dal dover evitare comportamenti a rischio. Nessuno sembra inoltre preoccuparsi più di tanto dei possibili effetti collaterali prodotti in un organismo sano da farmaci così impegnativi. In tutto ciò non mancano gli aspetti grotteschi: la terapia andrebbe assunta dalle persone sane ad una determinata distanza temporale dal rapporto sessuale (quale distanza non si sa ancora, ma  stanno cercando di determinarlo con delle ricerche ad hoc).

Nel caso poi uno dei partner cambiasse idea e il rapporto venisse consumato più tardi, la mattina dopo ad esempio, cosa accadrebbe? Potrebbe un domani essere accusato di essere il responsabile dell’eventuale infezione della/del partner ? Ovviamente sto ragionando per assurdo, ma credo che sia necessaria un’attenzione fortemente critica verso progetti simili che rischiano veramente di ribaltare  secoli di storia della lotta per la salute, in nome di interessi specifici delle grandi case farmaceutiche. Infatti, per semplificare – ma poi non tanto- : all’idea di sanità pubblica e di tutela della salute si sostituirebbe la medicalizzazione della società.

Il punteggio più basso è per l’Italia.

Oggi è stato presentato il “Country Donor Report Cards” ossia, come fanno normalmente le agenzie di rating quando analizzano la situazione economica di uno Paese, è stato attribuito ad ogni nazione un giudizio sulle promesse mantenute nei confronti del Fondo Globale per la Lotta contro l’AIDS, la TBC e la Malaria. Nell’elaborazione realizzata dall’ “Osservatorio AIDS” l’Italia èrisultata ultima con il grado “E-“ avendo promesso per il periodo 2008-2010 130 milioni di Euro/anno e avendone versato invece solo un terzo: nulla infatti è stato dato per il 2009 e il 2010. Ogni commento sarebbe del tutto superfluo.

“Immorale, non può entrare negli USA”

Stamattina, in plenaria, l’attivista indiana Meena Saraswathi Seshu ha presentato il programma SANGRAM per celebrare il “Jonathan Mann Memorial Lecture”. SANGRAM èun progetto di lotta all’AIDS con al centro i diritti delle comunità più deboli ed emarginate dell’India. Meena ha concluso parlando delle sex workers e denunciando che ad una di loro, conosciuta per il suo attivismo, è stato rifiutato l’ingresso negli USA come persona considerata “non morale”. Meena ha chiesto, tra gli applausi dei congressisti che la prossima Conferenza, prevista per il 2012, non sia celebrata negli Stati Uniti, a meno che non siano cancellati simili provvedimenti discriminatori.

Una proposta non a caso in forte sintonia con il pensier di  Jonathan Mann, uno dei primi direttori del programma mondiale di lotta all’AIDS, vero simbolo della lotta per i diritti delle persone sieropositive, tragicamente scomparso anni fa in un incidente aereo.

“La tragedia, evitabile, della trasmissione materno-fetale”

Una delle drammatiche conseguenze dell’alto costo dei farmaci viene pagato dai più deboli e indifesi fra tutti: i bambini. E’ una verità’ da sempre conosciuta, ma vederselo sbattere in faccia con una serie di diapositive fa sempre male, o bene, se potesse almeno servire a far modificare le politiche del WTO sui brevetti farmaceutici. Ma questo non è all’ordine del giorno. In occidente attraverso la prevenzione, il cesareo e sopratutto la disponibilità dei farmaci si è riusciti a ridurre quasi a zero la trasmissione materno-fetale; in Africa ancora moltissime donne sieropositive partoriscono senza alcun intervento farmacolgico generando bambini sieropositivi. Pur nell’egoismo di chi guarda solo il proprio tornaconto, questa situazione sarebbe modificabile con uno sforzo economico decisamente contenuto, se confrontato con gli enormi profitti delle case farmaceutiche. Invece siamo ancora qui a raccontare questa infamia e a dichiarare che per il 2015 si prevede di ridurre a livello mondiale la trasmissione materno fetale sotto il 5%. Parole che con molta probabilità finiranno nel nulla.